| Вопрос | Да | Иногда | Нет |
| Вы замечаете общую слабость, недомогание, вялость, сниженную работоспособность? | | | |
| Ваша энергетика стала сниженной? | | | |
| Вы стали замечать периодически возникающую головную боль без видимых причин? | | | |
| Вы быстро устаете на протяжении рабочего дня? | | | |
| Вы замечаете периодически возникающие запоры? | | | |
| Вы стали замечать аллергические реакции (слизистые выделения из носа, красные пятна на коже)? | | | |
| Ночью вы замечаете сильную потливость. | | | |
| Ваши лимфоузлы были увеличенными? | | | |
| Вы замечали повышенную температуру (37,0 - 37,3) без признаков простуды. | | | |
| Вы болеете ОРЗ, гриппом чаще, чем прежде? | | | |
| Вы стали замечать повышенное потоотделение без нагрузки? | | | |
| Вы замечаете, что пот неприятно пахнет? | | | |
| Вы стали замечать утренний кашель с отделением мокроты без связи с простудой? | | | |
| Вы стали замечать снижение сексуальных потребностей и возможностей. | | | |
| Вы стали замечать поносы, запоры, вздутия, бурления кишечника. | | | |
| Вы стали замечать ухудшение цвета лица (кожу серо-землянистого оттенка)? | | | |
| Вы стали замечать тусклость, сухость, ломкость ваших волос? | | | |
| Вы стали замечать мутность, ломкость, слоение ваших ногтей? | | | |
| Стали замечать, что ваша моча с резким, неприятным запахом, мутного цвета, содержит разные примеси? | | | |
| Вы стали замечать периодически возникающую сыпь на кожных покровах? | | | |
| Вы стали замечать зуд кожных покровов? | | | |
| Вы стали замечать повышенную раздражительность? | | | |
| Вы стали замечать боль мелких суставов нижних и верхних конечностей? | | | |
| Вы стали замечать жажду, сухость в ротовой полости? | | | |
| Вы стали замечать утреннюю тошноту ? | | | |
| Вы замечаете бессонницу или неприятные сны? | | | |
| Ваша работа связана с профессиональными вредностями (химическими маслами, красителями, работой на компьютерах и т.п.) | | | |
